A Leucemia Mieloide Aguda Poderia ter se Apresentado Ainda Pior? "Causa Incomum de Trombose Multiarterial Concomitante" / Could Acute Myeloid Leukemia Have Presented Even Worse? "Uncommon Cause of Concurrently Multivessel Thrombosis"

Resumo A leucemia promielocítica aguda (LPA) é um subgrupo da leucemia mieloide aguda (LMA). Embora se saiba que as complicações hemorrágicas são comuns, as complicações trombóticas não são tão raras quanto se pensa. No entanto, infarto do miocárdio e incidência de acidente vascular cerebral isquêmico são muito raros durante a LMA. Aqui, apresentamos o caso surpreendente de LPA diagnosticada com pancitopenia em sua apresentação com infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico.

Abstract Acute promyelocytic leukemia (APL) is a subgroup of acute myeloid leukemia (AML). Although it is known that hemorrhagic complications are common, thrombotic complications are not as rare as thought. However, myocardial infarction and ischemic stroke incidence are very rare during AML. Here, we present the astonishing case of APL diagnosed with pancytopenia in its presentation with acute myocardial infarction and ischemic stroke.

Leucemia promielocítica aguda durante el embarazo: reporte de 17 casos de un país en desarrollo / Acute promyelocytic leukemia during pregnancy: report of 17 cases from a developing country

Resumen OBJETIVO: Recopilar casos atendidos en centros oncológicos de México y reportar los tratamientos exitosos, con respuestas completas y las complicaciones del embarazo. MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo de serie de casos que incluyó a pacientes con leucemia promielocítica aguda asociada con el embarazo atendidas en diferentes hospitales de la zona metropolitana de la Ciudad de México entre 1999 y 2021. RESULTADOS: Se identificaron 17 pacientes con leucemia promielocítica aguda asociada con el embarazo, con mediana de edad de 23 años (14-40 años); 7 correspondieron a madres menores de 20 años. En relación con su entorno social 9 tenían baja escolaridad, 12 se dedicaban al hogar y 13 tenían una pareja al momento de la concepción. Por último, 11 eran originarias de una zona urbana. Las pacientes atendidas entre 1999-2010 se trataron con interferón plus citarabina (7 de 17) o mediante soporte transfusional y esteroide (2 de 17), en 8 de los 17 casos el tratamiento se inició con tretinoína en combinación con quimioterapia (daunorrubicina) como tratamiento de inducción. CONCLUSIONES: El tratamiento de pacientes embarazadas y con leucemia promielocítica aguda representa un reto debido al riesgo trombótico y hemorrágico. Si bien la adición de tretinoína ha modificado el pronóstico de las pacientes con esta leucemia, su indicación a las embarazadas sigue siendo motivo de controversia, sobre todo por el riesgo de teratogenicidad.

Abstract OBJECTIVE: To collect cases attended in oncology centers in Mexico and to report successful treatments, with complete responses and complications around gestation. MATERIALS AND METHODS: Retrospective case series study including patients with pregnancy-associated acute promyelocytic leukemia attended in different hospitals in the metropolitan area of Mexico City between 1999 and 2021. RESULTS: Seventeen patients with pregnancy-associated acute promyelocytic leukemia were identified, with a median age of 23 years (14-40 years); 7 corresponded to mothers younger than 20 years. In relation to their social environment, 9 had low schooling, 12 were homebased and 13 had a partner at the time of conception. Finally, 11 were originally from an urban area. Patients seen between 1999-2010 were treated with interferon plus cytarabine (7 of 17) or by transfusion support and steroid (2 of 17), in 8 of the 17 cases treatment was initiated with tretinoin in combination with chemotherapy (daunorubicin) as induction therapy. CONCLUSIONS: Treatment of pregnant patients and patients with acute promyelocytic leukemia represents a challenge due to thrombotic and hemorrhagic risk. Although the addition of tretinoin has modified the prognosis of patients with this leukemia, its indication in pregnant women remains controversial, especially because of the risk of teratogenicity.

Caracterización clínica y citogenética de una cohorte de pacientes con leucemia promielocítica aguda atendidos en un Hospital Universitario en Medellín, Colombia / Clinical and cytogenetic characterization of a cohort of patients with acute promyelocytic leukemia treated at a University Hospital in Medellín, Colombia

Introducción. La leucemia promielocítica aguda (LPA) es un subtipo poco frecuente de leucemia mieloide aguda (LMA), que se caracteriza por un comportamiento clínico particularmente agresivo, y en ausencia de tratamiento, su curso generalmente es fatal. El objetivo de este trabajo fue determinar las características clínicas y citogenéticas de una cohorte de pacientes con LPA, con la finalidad de evaluar su relación con las complicaciones, el pronóstico y el desenlace de estos pacientes. Metodología. Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de los pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de LPA, atendidos en el Hospital Universitario San Vicente Fundación, entre los años 2012 a 2020. Resultados. Un total de 32 pacientes fueron incluidos. La edad media del diagnóstico fue 37 años. El 84,4% de los pacientes tenía la traslocación (15;17) en el cariotipo, y el 93,75% tenían FISH positivo. El 12,5% de los casos tenían cariotipo complejo. La mortalidad en los primeros 30 días fue del 15,6%, siendo el sangrado la causa de muerte más frecuente. Todos los pacientes que sobrevivieron alcanzaron la remisión completa (84,3%). En un promedio de seguimiento de 24 meses, el 14,8% de los casos recayeron. En el análisis bivariado se encontró relación entre sexo masculino y tener cariotipo complejo (p=0,015). No se encontró relación entre cariotipo complejo y mortalidad temprana (p=0,358), tampoco entre cariotipo complejo y recaída (p=0,052). Conclusiones. Se presentan las características clínicas y citogenéticas de una cohorte de pacientes con LPA en Colombia. El sangrado en el sistema nervioso central fue la principal causa de mortalidad temprana, todos los pacientes que sobrevivieron alcanzaron la remisión completa con la terapia de inducción. Las tasas de mortalidad, remisión completa y recaída fueron similares a las reportadas por otras series latinoamericanas, pero inferiores a estudios provenientes de países europeos. Contrario a lo reportado en otros estudios, no se encontró relación entre el cariotipo complejo y la mortalidad temprana o recaída.

Introduction. Acute promyelocytic leukemia (APL) is a rare subtype of acute myeloid leukemia (AML), characterized by a particularly aggressive clinical behavior, that in the absence of treatment is usually fatal. The objective of this work was to determine the clinical and cytogenetic characteristics of a cohort of patients with APL, in order to evaluate their relationship with the outcome and prognosis of these patients. Methodology. An observational, descriptive, retrospective study of patients older than 15 years with a diagnosis of APL treated at the Hospital Universitario San Vicente Fundación, between 2012 and 2020, was carried out. Results. A total of 32 patients were included. The mean age at diagnosis was 37 years, 84.4% of the patients had the t(15;17) in the karyotype, and 93.75% had positive FISH. 12.5% of cases had a complex karyotype. Mortality in the first 30 days was 15.6%, with bleeding being the most common cause of death. All patients who survived achieved complete remission (84.3%). In an average follow-up of 24 months, 14.8% of cases relapsed. In the bivariate analysis, a relationship was found between the male sex and having a complex karyotype (p<0.015). No relationship was found between complex karyotype and early mortality (p=0.358), nor between complex karyotype and relapse (p=0.052). Conclusions. We present the clinical and cytogenetic characteristics of a cohort of patients with APL in Colombia. Central nervous system bleeding was the main cause of early mortality, with all surviving patients achieving complete remission on induction therapy. Mortality, complete remission and relapse rates were similar to those reported by other Latin American series, but lower than studies from European countries. Contrary to what has been reported in other studies, no relationship was found between complex karyotype and early mortality or relapse

Leucemia promielocítica aguda y trombosis. Presentación de un caso / Acute promyelocytic leukemia and thrombosis. Presentation of a case

Introducción: En los últimos años se ha comprobado que el riesgo de trombosis en pacientes con enfermedades oncohematológicas es elevado. Presentación del caso: Paciente masculino de 51 años de edad, con diagnóstico de leucemia promielocítica, recibió tratamiento de inducción con trióxido de arsénico y ya alcanzada la remisión morfológica de la leucemia, y sin antecedentes personales ni familiares de eventos trombóticos, presentó una trombosis venosa profunda del miembro inferior izquierdo, se trató con heparina de bajo peso molecular y warfarina. Conclusiones: El paciente evolutivamente tuvo una evolución favorable del evento trombótico y se alcanzó la remisión completa hematológica, citogenética y molecular con una adecuada calidad de vida que permitió su reinserción a su vida personal, familiar y social(AU)

Introduction: In recent years it has been proven that the risk of thrombosis in patients with oncohematological diseases has increased. Case presentation: A 51-year-old male patient, diagnosed with Promyelocytic Leukemia, received induction treatment with arsenic trioxide and the morphological remission of the leukemia had already been achieved and with no personal or family history of thrombotic events, presented a deep vein thrombosis of the left lower limb. He was treated with low molecular weight heparin and warfarin. Conclusions: The patient progressively had a favorable evolution of the thrombotic event and complete hematological, cytogenetic and molecular remission was achieved with an adequate quality of life that allowed his reinsertion into his personal, family and social life(AU)

Results of the implementation of the PETHEMA LPA 99 protocol for treating children with acute promyelocytic leukemia in Bogotá, Colombia / Resultados de la implementación del protocolo PETHEMA LPA 99 en el tratamiento de niños con leucemia promielocítica aguda en Bogotá, Colombia

Abstract Introduction: In the United States, between 4 and 8% of children with acute myeloid leukemia have acute promyelocytic leukemia (APL), but a higher incidence of this malignancy has been reported in Latin America (20%-28%). The implementation of the PETHEMA LPA 99 protocol, designed for the treatment of APL in adults, has shown an overall survival (OS) >80%. Objective: To describe the results obtained after the implementation of the PETHEMA LPA 99 protocol to treat children with APL at the Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia in Bogotá, D.C., Colombia. Materials and methods: Descriptive and retrospective cohort study. The medical records of 30 pediatric patients (<18 years) with APL, who were treated using the PETHEMA LPA 99 protocol between January 2005 and December 2012, were reviewed. Data on the following variables were obtained: early death, death during induction therapy, OS, event-free survival (EFS), and relapse. Results: The male sex was predominant (60%) among the 30 patients included in the study. Regarding risk classification, 13 (43%) were classified as high-risk patients, 12 (40%) as medium-risk, and 5 (17%) as low-risk. Seven individuals died: 2 before receiving cancer treatment, 2 during induction therapy, and 3 after relapse. Relapse was reported in 5 patients. There were no deaths during the consolidation or maintenance phases. OS was 75.4% (95%CI: 55.1-87.5) and EFS was 64.3% (95%CI: 40-80.5). Moreover, OS at 11 years was 80%, 91.7%, and 59.2% for low-risk, intermediate-risk, and high-risk patients, respectively. The median follow-up time was 6.35 years (0-11.43 years). Conclusions: In general, the implementation of the PETHEMA LPA 99 protocol to treat APL in the study population showed very satisfactory results. Therefore, its use in pediatric population is recommended, taking into account the adjustments described in the protocol regarding the characteristics of this age group.

Resumen Introducción. En Estados Unidos de América, entre 4 y 8% de niños con leucemias mieloides agudas tienen leucemia promielocítica aguda (LPA), mientras que en Latinoamérica se ha descrito una mayor incidencia de esta neoplasia (20-28%). La implementación del protocolo PETHEMA LPA 99, diseñado para el tratamiento de LPA en adultos, ha mostrado una supervivencia global (SG) >80%. Objetivo. Describir los resultados de la aplicación del protocolo PETHEMA LPA 99 en el tratamiento de niños con LPA en la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia, en Bogotá D.C., Colombia. Materiales y métodos. Estudio de cohorte descriptivo y retrospectivo. Se revisaron las historias clínicas de 30 pacientes pediátricos (<18 años) con LPA que recibieron tratamiento mediante el protocolo PETHEMA LPA 99 entre enero de 2005 y diciembre de 2012. Se obtuvieron datos sobre las siguientes variables: muerte temprana, muerte en terapia de inducción, SG, supervivencia libre de evento (SLE) y recaída. Resultados. De los 30 pacientes, la mayoría eran de sexo masculino (60%). Respecto a la clasificación de riesgo, 13 (43%) fueron clasificados como pacientes de riesgo alto; 12 (40%), de riesgo intermedio, y 5 (17%), de riesgo bajo. 7 individuos murieron: 2 antes del tratamiento oncológico, 2 durante la terapia de inducción y 3 luego de presentar recaída. Se reportó recaída en 5 pacientes. No hubo muertes durante las fases de consolidación o de mantenimiento. La SG fue de 75.4% (IC95%: 55.1-87.5) y la SLE fue de 64.3% (IC95%: 40-80.5). La SG a 11 años fue de 80%, 91.7% y 59.2% para los pacientes de riesgo bajo, riesgo intermedio y riesgo alto, respectivamente. La mediana de seguimiento fue 6.35 años (0-11.43 años). Conclusiones. En general, la implementación del protocolo PETHEMA LPA 99 en el tratamiento de la LPA en la población de estudio mostró resultados muy satisfactorios, por lo que se recomienda su uso en población pediátrica, teniendo en cuenta los ajustes recomendados por el protocolo en relación con las características de este grupo etario.

Leucemia promielocítica aguda. Estado del arte / Acute promyelocytic leukemia. State of the art

RESUMEN La leucemia promielocítica aguda (LPA) es un subtipo de leucemia mieloide aguda (LMA) que se origina por una traslocación balanceada entre los cromosomas 15 y 17, involucra al gen que codifica para el receptor alfa del ácido retinoico (RARA) en el cromosoma 17 y el de la leucemia promielocítica (PML) en el cromosoma 15, lo que da origen a la traslocación t(15;17) PML/RARA. Dicho reordenamiento origina la proteína de fusión PML/RAR alfa, que bloquea la diferenciación de las células madre mieloides en el estadio de promielocito. La LPA afecta con mayor frecuencia a adultos jóvenes y conlleva un alto riesgo de mortalidad temprana, en especial por el desarrollo de una coagulopatía grave, que sin tratamiento es definitivamente fatal. El diagnóstico temprano, el tratamiento de soporte y la introducción de fármacos que promueven la diferenciación terminal de los promielocitos patológicos como la tretinoina, también conocida como ácido todo transretinoico (ATRA) o trióxido de arsénico (ATO), ha hecho que en la actua-lidad esta sea una enfermedad curable con altas tasas de remisión completa.

SUMMARY Acute promyelocytic leukemia (APL) is a subtype of acute myeloid leukemia (AML) that results from a balanced translocation between chromosomes 15 and 17, which involves the gene encoding the retinoic acid receptor alpha (RARA) on chromosome 17 and the gene for promyelocytic leukemia (PML) on chromosome 15, causing the translocation t (15; 17) PML / RARA. This rearrangement originates the PML / RAR alpha fusion protein, which blocks the differentiation of myeloid stem cells at the promyelocyte stage. APL affects young adults more frequently and carries a high risk of early mortality, especially due to development of severe coagulopathy that, without treatment, is invariably fatal. Early diagnosis, supportive treatment, and the introduction of drugs that promote the terminal differentiation of pathological promyelocytes such as alltrans retinoic acid (ATRA) and arsenic trioxide (ATO), have currently made this a curable disease with high rates of complete remission.

Consideraciones terapéuticas en pacientes con leucemia aguda en la era COVID-19 / Therapeutic approach in acute leukemia patients in the COVID-19 era

Resumen La pandemia por enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), ha afectado ya a 180 países. Los pacientes con cáncer/inmunosupresión a mayor edad tienen más riesgo de presentar formas graves de la enfermedad. Los pacientes con leucemia aguda son un reto para el manejo durante la pandemia. Las recomendaciones para el manejo de estos pacientes están basadas en opinión de expertos. Se trata de una población en la que hay que realizar de forma sistemática pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para SARS-CoV-2 y diferir en la medida de lo posible la quimioterapia citotóxica en los pacientes que resulten positivos. Por otro lado, algunos de los fármacos frecuentemente utilizados como los corticosteroides, el rituximab o la asparaginasa, pueden potencialmente complicar el curso del COVID-19, por lo que se deberá de considerar diferirlos o ajustarlos en poblaciones de mayor riesgo. De la misma forma, tomando en cuenta las particularidades de cada centro, en ciertos casos se podrá considerar dar preferencia a los esquemas de tratamiento ambulatorios que nos permitan además disminuir el requerimiento transfusional. Finalmente, muchos de los pacientes con leucemia aguda son candidatos para recibir trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas (aloTCPH). Debe tomarse en cuenta la limitación de los espacios en terapia intensiva, así como el grado de inmunosupresión derivado del trasplante. La recomendación es no diferir los aloTCPH en los pacientes con una mayor riesgo de recaída de la enfermedad. Más adelante conoceremos las consecuencias de las modificaciones en el tratamiento derivadas de la pandemia sobre la leucemia.

Abstract The coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) has already affected 180 countries. Older patients and patients with cancer or immunosuppression are at greater risk of severe forms of the disease. Patients with acute leukemia are challenging to manage during the pandemic. Recommendations for the management of these patients are based on expert opinion. This is a population in which polymerase chain reaction tests for SARS-CoV-2 must be performed routinely and cytotoxic chemotherapy should be deferred as far as possible in positive patients. On the other hand, some of the frequently used drugs such as corticosteroids, rituximab or asparaginase, can potentially complicate the course of COVID-19, so consideration should be given to deferring or adjusting them in higher-risk populations. In the same way, considering the particularities of each center, in certain cases it may be reasonable to give preference to outpatient regimens that also allow us to decrease the transfusion requirement. Finally, many of the patients with acute leukemia are candidates to receive allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (alloHSCT). The limitation of the spaces in intensive care units must be considered, as well as the degree of immunosuppression derived from the transplant. The recommendation is not to defer alloHSCT in patients with an increased risk of relapse. Later, we will learn about the consequences on of the modifications in treatment on leukemia derived from the pandemic.

Acute promyelocytic leukemia: evaluation of diagnostic tests from 2000 to 2018 in a public hospital / Leucemia promielocítica aguda: avaliação dos testes diagnósticos entre o período de 2000 e 2018 em um hospital público

ABSTRACT Introduction: Acute promyelocytic leukemia (APL) is caused by t(15;17)(q24;q21) translocation, which product is the fusion oncoprotein PML-RARa (promyelocytic leukemia-retinoic acid receptor alpha). The morphology of leukemic promyelocytes is usually characteristic, with the presence of faggot cells and coarse cytoplasmic granulations; immunophenotype is characteristic in most cases. However, definitive laboratory diagnosis should be performed by detecting t(15;17) or by PML-RARa fusion protein. Objectives: To compare cytomorphology, flow cytometry, and classical cytogenetic of bone marrow samples from patients with APL, treated at the Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (CHC-UFPR), as well as describe the possible discrepancies between the methodologies. Method: Retrospective analysis of APL cases treated at the CHC-UFPR from January 2000 to July 2018. Results: Eighty-eight patients (42 man/ 46 woman; mean age: 34 years), 42.1% of them presented a high-risk prognosis. Flow cytometry was performed in 83 cases (94.3%); karyotype was performed in 79 cases (89.7%), but translocation t(15;17) was confirmed in only 53 cases (60.2%). From the 28 patients with a non-conclusive karyotype; fourteen (15.9%) of them presented the PML-RARa transcript in the molecular analysis. In total, 35 patients (39 8%) performed research of the PML-RARa gene by molecular biology. Only 45 patients (51.1%) presented concordant diagnosis among the three technical exams (morphology, flow cytometry and cytogenetics). Overall survival was 67% at 4.8 years, with 29 deaths. Conclusion: Genetic confirmation was observed in 76.1% of samples, 60.2% by conventional cytogenetics and 15.9% by molecular biology. There was a disagreement between the methodologies, and a low sensibility of the conventional cytogenetics, demonstrating the importance of performing molecular techniques for diagnostic confirmation.

RESUMEN Introducción: La leucemia promielocítica aguda (LPA) es causada por la translocación t(15;17)(q24;q21), cuyo producto es la oncoproteína de fusión PML-RARa (proteína de la leucemia promielocítica-receptor alfa de ácido retinoico). La morfología de los promielocitos leucémicos suele ser típica, con presencia de células faggot (células en haces) y gruesasgranulaciones citoplásmicas; el inmunofenotipo es característico en la mayor parte de los casos. No obstante, el diagnóstico final de laboratorio debe ser hecho por la detección de la t(15;17) o por la oncoproteína PML-RARa. Objetivos: Comparar la citomorfología, la citometría de flujo y la citogenética clásica de muestras de médula ósea de pacientes con LPA asistidos en el Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (CHC-UFPR), así como describir lasposibles discrepancias entre los métodos. Método: Análisis retrospectivo de los casos de LPA asistidos en el CHC-UFPR entre enero de 2000 y julio de 2018. Resultados: De los 88 pacientes (42 hombres y 46 mujeres; edad promedio: 34 anos), 42,1% presentaron pronóstico de alto riesgo. Citometría de flujo se realizó en 83 casos (94,3%); cariotipo en 79 casos (89,7%),pero la translocación se confirmó en sólo53 (60,2%) casos. Entre los28 pacientes con cariotipo no concluyente, 14 (15,9%) presentaron el transcripto PML-RARa. En total, 35 pacientes (39,8%) realizaron la pesquisa del gen PML-RARa por biología molecular. Cuarenta y cinco pacientes (51,1%) tuvieron diagnóstico acorde entre los métodos (morfología, citometría de flujo y citogenética). La supervivencia global fue de 67% en 4,8 anos, con 29 muertes. Conclusión: Hubo confirmación genética en 76,1% de las muestras, siendo 60,2% por citogenética y 15,9%por biología celular. Hubo desacuerdo entre los métodos y baja sensibilidad de la citogenética convencional, lo que demuestra la importancia de la realización de técnicas moleculares para confirmación diagnóstica.

RESUMO Introdução: A leucemia promielocítica aguda (LPA) écausada pela translocação t(15;17)(q24;q21), cujo produto éa oncoproteína de fusão PML-RARa (leucemia promielocítica-receptor alfa do ácido retinoico). A morfologia dos promielócitos leucêmicos é habitualmente característica, com presença de faggot cells (células em maços ou feixes) e granulações citoplasmáticas grosseiras; o imunofenótipo é característico na maioria dos casos. Porém, o diagnóstico laboratorial definitivo deve ser feito pela detecção da t(15;17) ou pela oncoproteína PML-RARa. Objetivos: Comparar a citomorfologia, a citometria de fluxo e a citogenética clássica de amostras de medula óssea de pacientes com LPA atendidos no Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (CHC-UFPR), bem como descrever as possíveis discrepâncias entre as metodologias. Método: Análise retrospectiva dos casos de LPA atendidos no CHC-UFPR entre janeiro de 2000 e julho de 2018. Resultados: Dos 88 pacientes (42 homens e 46 mulheres; média de idade: 34 anos), 42,1% apresentaram prognóstico de alto risco. A citometria de fluxo foi realizada em 83 casos (94,3%); o cariótipo, em 79 casos (89,7%), mas a translocação foi confirmada em apenas 53 (60,2%) casos. Dos 28 pacientes com cariótipo não conclusivo, 14 (15,9%) tinham a presença do transcrito PML-RARa. No total, 35 pacientes (39,8%) realizaram a pesquisa do gene PML-RARa por biologia molecular. Quarenta e cinco pacientes (51,1%) obtiveram diagnóstico concordante entre as metodologias (morfologia, citometria de fluxo e citogenética). A sobrevida global foi de 67% em 4,8 anos;com 29 óbitos. Conclusão: A confirmação genética foi realizada em 76,1% das amostras, sendo 60,2%por citogenética e 15,9% por biologia molecular. Houve discordância entre as metodologias e baixa sensibilidade da citogenética convencional, o que demonstra a importância da realização de técnicas moleculares para confirmação diagnóstica.

Detección del gen fusión PML-RARα en pacientes colombianos con leucemia mieloide aguda / Detection of the PML-RARα fusion gene in Colombian patients with acute myeloid leukemia

Resumen Introducción: la leucemia promielocítica aguda es un subtipo de leucemia mieloide aguda caracterizada por la presencia de una translocación entre los cromosomas 15 y 17 que provoca la formación de un gen fusión denominado PML/RARα. Determinar la presencia de este gen fusión es crítico para estos pacientes ya que su presencia hace el diagnóstico de la enfermedad, aún sin tener resultados de patología. Con esta investigación se busca ajustar e implementar una prueba altamente sensible y específica para la detección del reordenamiento PML/RARα. Métodos: a partir de sangre periférica se extrajo RNA de pacientes diagnosticados con leucemia mieloide aguda en dos instituciones de Antioquia (Colombia). Se realizó RT-PCR anidada para la detección de PML/RARα, ajustando un protocolo previamente publicado. Resultados: se ajustó y estandarizó un método para detectar mediante RT-PCR el gen fusión PML/RARα. Mediante esta técnica se logró identificar la traslocación en cuatro pacientes (22 %) de la cohorte estudiada. Conclusiones: los resultados están de acuerdo con estudios previos. La detección de esta y otras alteraciones citogenéticas mediante pruebas moleculares permitirá tener información valiosa a nivel de diagnóstico y pronóstico de los pacientes con leucemia mieloide aguda en Antioquia.

Abstract Introduction: acute promyelocytic leukemia is a subtype of acute myeloid leukemia characterized by the presence of a translocation between chromosomes 15 and 17, which causes the formation of a fusion gene called PML/RARα. Determining the presence of this fusion gene is critical for these patients, since their presence makes the diagnosis of the disease, even with no pathology results This research seeks to adjust and implement a highly sensitive and specific test for the diagnosis of this cytogenetic abnormality. Methods: peripheral blood samples from patients diagnosed with acute myelocytic leukemia were collected in two institutions of Antioquia (Colombia), from which RNA was extracted and nested RT-PCR was performed, adjusting a previously published protocol. Results: we adjusted and standardized a method to detect the PML/RARα fusion gene by RT-PCR. Using this technique, translocation was identified in four patients (22%) of the studied cohort. Conclusions: our results agree with previous studies. The detection of this and other cytogenetic alterations by means of molecular tests will allow to have valuable information at the level of diagnosis and prognosis of patients with AML in Antioquia.

Sindrome de Atra / Atra syndrome

La leucemia promielocítica aguda (APL) es el subtipo de leucemia mieloide aguda de mejor pronóstico en niños. Su incidencia es menor a 10%. Desde el punto de vista citogenético se observa una translocación t (15;17). En la terapéutica la incorporación del ácido transretinoico ha logrado altas tasas de remisión completa debido a la rápida desaparición de la coagulopatía y, en consecuencia, disminución de la tasa de recaídas, en comparación con el tratamiento de monoterapia. En general es un fármaco bien tolerado pero puede tener reacciones adversas; el más grave es el síndrome de ácido transretinoico (ATRA), potencialmente mortal. Las manifestaciones clínicas son: fiebre, ganancia de peso, infiltrados pulmonares, síndrome de dificultad respiratoria, derrame pleural o pericárdico, hipotensión, insuficiencia hepática y renal. El tratamiento es con suspensión del ácido transretinoico, medidas de apoyo y altas dosis de esteroides. Se presenta un caso clínico del hospital del Niño DIF con APL y Síndrome de ATRA.

The leukemia promyelocytic acute (APL) is the subtype of leukemia myeloid acute of better prognosis in children. Its incidence is less than 10%. From the point of view cytogenetic is observed a translocation t (15; 17). The addition of the acid transretinoico has achieved high rates of complete remission because of the rapid disappearance of the coagulopathy and, consequently, decrease in the rate of relapses, compared with monotherapy treatment. In general it is a well-tolerated drug but can have adverse reactions; the most serious is transretinoico acid (ATRA), potentially fatal syndrome. The manifestations are: fever, weight gain, pulmonary infiltrates, syndrome of shortness of breath, hypotension, pleural effusion or pericardial, hepatic and renal insufficiency. The treatment is with suspension of the acid transretinoico, measures of support and high doses of steroids. It presents a case clinical of the Hospital del Niño DIF with APL and syndrome of ATRA.

AAcute WT1-positive promyelocytic leukemia with hypogranular variant morphology, bcr-3 isoform of PML-RARα and Flt3-ITD mutation: a rare case report / Leucemia promielocítica aguda WT1-positivo com morfologia variante hypogranular, isoforma bcr-3 da PML-RARα e mutação Flt3-ITD: relato de caso raro

ABSTRACT CONTEXT: Acute promyelocytic leukemia (APL) accounts for 8% to 10% of cases of acute myeloid leukemia (AML). Remission in cases of high-risk APL is still difficult to achieve, and relapses occur readily. CASE REPORT: Here, we describe a case of APL with high white blood cell counts in blood tests and hypogranular variant morphology in bone marrow, together with fms-like tyrosine kinase-3 with internal tandem duplication mutations (FLT3-ITD), and bcr-3 isoform of PML-RARα. Most importantly, we detected high level of Wilms’ tumor gene (WT1) in marrow blasts, through the reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR). To date, no clear conclusions about an association between WT1 expression levels and APL have been reached. This patient successively received a combined treatment regimen consisting of hydroxycarbamide, arsenic trioxide and idarubicin plus cytarabine, which ultimately enabled complete remission. Unfortunately, he subsequently died of sudden massive hemoptysis because of pulmonary infection. CONCLUSION: Based on our findings and a review of the literature, abnormal functioning of WT1 may be a high-risk factor in cases of APL. Further studies aimed towards evaluating the impact of WT1 expression on the prognosis for APL patients are of interest.

RESUMO CONTEXTO: Leucemia promielocítica aguda (LPA) compreende 8% a 10% dos casos de leucemia mieloide aguda (LMA). A remissão em casos de LPA de alto risco ainda é dificilmente conseguida, e recorrência é comum. RELATO DE CASO: Descrevemos aqui um caso de LPA com glóbulos brancos elevados no exame de sangue e a morfologia variante hipogranular na medula óssea, juntamente com fms-like tirosina-quinase-3 com mutações de duplicação em tandem interna (FLT3-ITD) e a isoforma bcr-3 de PML- RARα. Mais importante, detectamos alto nível de gene do tumor de Wilms (WT1) em blastos medulares por RT-PCR (reverse transcription polimerase chain reaction). Até agora, não há conclusões claras sobre a associação entre os níveis de expressão WT1 e APL. Este paciente recebeu sucessivamente regime de tratamento combinado, de hidroxicarbamida, trióxido de arsênico e idarrubicina e citarabina, alcançando finalmente a remissão completa. Infelizmente, em seguida, ele morreu de repente de hemoptise maciça devido a uma infecção pulmonar. CONCLUSÃO: Com base em nossos resultados e numa revisão da literatura, a função anormal de WT1 pode ser um fator de alto risco em casos de APL. Novos estudos, com o objetivo de avaliar o impacto da expressão de WT1 no prognóstico dos doentes com APL, são de interesse.

Tratamiento con trióxido de arsénico en pacientes con leucemia promielocítica aguda / Treatment with arsenic trioxide in patients with acute promyelocitic leukemia

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal de 17 adultos con leucemia promielocítica aguda, atendidos en el Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de Cuba durante un quinquenio, con vistas a evaluar la eficacia del tratamiento de inducción con trióxido de arsénico. En la casuística, la remisión hematológica completa se obtuvo en 82,4 % de sus integrantes a los 42,2 días como promedio. Predominaron la hepatotoxicidad y los dolores óseos como reacciones adversas más comunes, así como también las hemorragias severas como causa principal de muerte. Con este tratamiento se logró la incorporación laboral de quienes mejoraron totalmente y la sobrevida global hasta la fecha es de 76,4 %.

An observational, descriptive and cross-sectional study was conducted in 17 adults with acute promyelocitic leukemia, attended in "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" General Teaching Hospital of Santiago de Cuba during a five-year period to evaluate the effectiveness of induction therapy with arsenic trioxide. In the case series the complete hematologic remission was obtained in 82.4% of patients at 42.2 days on average. Hepatotoxicity and bone pain prevailed as the most common adverse reactions, as well as severe bleeding as main cause of death. With this treatment the return to work of those who improved completely was achieved and overall survival to date is 76.4%.

Subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia promielocítica aguda / Molecular subtypes of PML/RARα in patients with acute promyelocytic leukemia

El objetivo fue describir la frecuencia de los subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia promielocítica aguda (LPA) y su distribución según grupo de riesgo de recaída y citomorfología. Se realizó una serie de casos que incluyó a cincuenta pacientes registrados en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), durante el periodo 2010-2012, con diagnóstico molecular de LPA PML/RARα y subtipos bcr1, bcr2 y bcr3 por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR). El subtipo bcr1 fue el más frecuente (62%). Los pacientes con riesgo de recaída intermedio y morfología hipergranular fueron, en su mayoría, bcr1 (70%) y todos los que poseían riesgo de recaída alto y morfología hipogranular fueron bcr3. Se concluye que en la población estudiada hay un predomino del subtipo bcr1 y que existen diferencias en la distribución de los subtipos bcr1 y bcr3 según el grupo de riesgo de recaída y citomorfología.

The objective was to describe the frequency of molecular subtypes of PML/RARα in patients with acute promyelocytic leukemia (APL) and their distribution according to risk of recurrence and cytomorphology. A case series was carried out, including fifty patients registered at the National Institute of Neoplastic Diseases (INEN) during 2010-2012, with molecular diagnosis of APL PML/RARα and bcr1, bcr2 and bcr3 subtypes by reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR). Bcr1 subtype was the most frequent (62%). Most patients with an intermediate risk of recurrence and hypergranular morphology were bcr1 (70%), while all patients with high risk of recurrence and hypogranular morphology were bcr3. A predominance of bcr1 subtype among the population studied can therefore be concluded, as well as the fact that there are differences in the distribution of bcr1 and bcr3 subtypes according to recurrence risk group and cytomorphology.

Abdômen agudo hemorrágico em paciente com leucemia / Acute Hemorrhagic Abdomen in patient with leukemia

O abdômen agudo hemorrágico (AAH) manifesta-se por dor abdominal de início súbito e intensidade moderada, sem sinais de irritação peritoneal e de choque hipovolêmico. Este trabalho relata a evolução do AAH em paciente com leucemia pró-mielocítica aguda (LPMA), subtipo da leucemia mieloide aguda (LMA). Trata-se de paciente feminino, 25 anos de idade, com diagnóstico recente de LPMA, admitida no Hospital Vila da Serra.(AU)

Acute Hemorrhagic Abdomen (AHA) appears with a sudden abdominal pain, with moderate intensity, without symptoms of peritoneal irritation and/or hypovolemic shock. Acute Promyelocytic Leukemia (APL) is a subtype of Acute Myeloid Leukemia (AML). Here we describe a case of a 25 years old female patient with AHA and APL. The patient was recently diagnosticated with APL, and was admitted to the Vila da Serra Hospital with AHA.(AU)

Coagulation abnormalities in acute promyelocytic leukemia / Alterações da coagulação associadas à leucemia promielocítica aguda

Acute promyelocytic leukemia is frequently accompanied by coagulation abnormalities usually described as laboratorial disseminated intravascular coagulation, which is the main cause of morbidity and early mortality. Aberrant activation of the coagulation cascade and hyperfibrinolysis play an important role in the pathogenesis of bleeding diathesis, but their contribution varies from case to case. Here we review the main laboratorial findings and the recommended clinical management of coagulopathy associated with acute promyelocytic leukemia.

A leucemia promielocítica aguda (LPA) é geralmente acompanhada por anormalidades da coagulação usualmente descritas como coagulação intravascular disseminada e que são a principal causa de mortalidade precoce. A ativação anormal da cascata de coagulação e a hiperfibrinólise desempenham importante papel na patogênese da diátese hemorrágica, mas a contribuição de cada fator varia de caso a caso. Apresentamos aqui uma revisão dos principais achados laboratoriais e da recomendação para o manejo clínico da coagulopatia associada a LPA.

Características genéticas da leucemia promielocítica aguda de novo / Genetics characteristics of de novo acute promyelocytic leukemia

Geneticamente, a leucemia promielocítica aguda (LPA) caracteriza-se por alterações cromossômicas estruturais recorrentes, na grande maioria das vezes translocações, envolvendo sempre o lócus gênico para o receptor alfa do ácido retinoico (RARα) localizado no braço longo do cromossomo 17 (17q21), levando à formação de genes quiméricos e oncoproteínas de fusão. Em aproximadamente 98 por cento dos casos, o gene RARα se encontra fusionado com o gene PML resultante da translocação cromossômica recíproca t(15;17)(q22;q21) e, em cerca de 2 por cento dos casos, o gene RARα pode estar fusionado com outros genes que não o PML, levando à formação de proteínas de fusão conhecidas genericamente como X-RARα. A leucemia promielocítica aguda é um exemplo de malignidade hematológica onde se tem a combinação de alterações genéticas e epigenéticas (acetilação, desacetilação e metilação) no processo de leucemogênese, alterações cromossômicas estruturais influenciando no equilíbrio dinâmico da cromatina na região promotora de alguns genes. A utilização de técnicas moleculares que auxiliam no diagnóstico genético mais preciso e o desenvolvimento de uma terapia alvo molecular permitiram alcançar alta taxa de cura desta doença.

Acute promyelocytic leukemia (APL) is characterized by structural chromosomal abnormalities involving the RARα (retinoic acid receptor a) gene located on the long arm of chromosome 17 (17q21) that lead to the formation of chimeric genes and fusion oncoproteins. In about 98 percent of cases, the RARα gene is fused to the PML gene, the result of a reciprocal chromosomal translocation t(15;17)(q22;q21) and in the other 2 percent of cases the RARα gene may be fused to other genes, leading to the formation of fusion proteins known generically as X-RARα. Acute promyelocytic leukemia is an example of a hematologic malignancy where there is a combination of genetic and epigenetic (acetylation, deacetylation and methylation) changes in the leukemogenesis process, chromosome structural changes that affect the dynamic equilibrium of chromatin in the promoter region of some genes. The use of molecular techniques that improve genetic diagnosis and the development of targeted molecular therapy have provided a high cure rate of this disorder.

Leucemia promielocítica aguda: comportamiento clínico / Acute promyelocytic leukemia: clinical behavior

Fundamento: La leucemia promielocítica aguda es una forma peculiar de leucemia aguda no linfoblástica, con características clínicas y biológicas muy específicas, que la diferencian del resto de las leucemias agudas. Objetivo: Corroborar las características clínicas de la leucemia promielocítica aguda teniendo en cuenta sus variedades morfológicas, así como las manifestaciones clínicas y hematológicas. Método: Se realizó un estudio descriptivo transversal en el departamento de Hematología del Hospital Universitario Docente Manuel Ascunce Domenech de la ciudad de Camagüey, desde enero de 2002 a enero de 2007. Se estudiaron 14 pacientes diagnosticados de leucemia promielocítica y el diagnóstico se realizó acorde con los criterios de la clasificación Franco-Americano-Británico (FAB), a través de la realización de la lámina periférica y la punción medular. Resultados: Los principales hallazgos clínicos fueron hemorragia en piel y mucosas y fiebre. Del total de los pacientes, cuatro enfermos presentaron complicaciones. Del universo estudiado, 11 evolucionaron satisfactoriamente, tres tuvieron fallo terapéutico y de ellos dos fallecieron. Conclusiones: Todos los pacientes presentaron trombocitopenia y la mitad leucocitosis.

Background: Acute promyelocytic leukemia is a peculiar form of non- lymphoblastic acute leukemia, with very specific clinical and biological characteristics, that are different from the rest of acute leukemias. Objective: To corroborate the clinical characteristics of acute promyelocytic leukemia taking into account its morphologic varieties, as well as clinical and hematologic manifestations. Method: A descriptive cross-sectional study in the Hematology's department at Manuel Ascunce Domenech Teaching University Hospital of Camagüey city was carried out from January 2002 to January 2007. Fourteen patients diagnosed of promyelocytic leukemia were studied and the diagnosis in agreement with Franco American British classification criteria (FAB) was performed, through the realization of the peripheral lamina and the medullary puncture. Results: Main clinical findings were hemorrhage in skin and mucous and fever. Of the total of patients, four sick persons presented complications. Of the universe studied, 11 evolved satisfactorily, three had therapeutic failure and two of them die. Conclusions: All patients showed thrombocytopenia and the half leukocytosis.

Differentiation syndrome in acute promyelocytic leukemia: pathogenesis and risk factors / Síndrome da diferenciação na leucemia promielocítica aguda: patogênese e fatores de risco

Differentiation syndrome is a treatment complication which can occur in acute promyelocytic leukemia (APL) patients treated with all-trans retinoic acid (ATRA) or arsenic trioxide (ATO), which is characterized by enhanced leukocyte transmigration. Several cellular and molecular mechanisms participate in differentiation syndrome development. This review discusses the changes in expression of adhesion molecules induced during ATRA and ATO treatments and their possible implications in the pathogenesis of this potentially fatal complication.

A síndrome da diferenciação (DS) é um efeito colateral que pode ocorrer em pacientes com leucemia promielocítica aguda (APL) tratados com ácido all-trans-retinóico (ATRA) ou trióxido de arsênico (ATO), sendo caracterizada pelo aumento da transmigração de leucócitos. Vários mecanismos celulares e moleculares participam no desenvolvimento da DS. Esta revisão discute as mudanças na expressão de moléculas de adesão induzidas durante o tratamento com ATRA e ATO e possíveis implicações na patogênese desta complicação potencialmente fatal.

Leucemia promielocitica aguda: utilidad de la citometría de flujo en el diagnóstico / Acute promyelocytic leukemia: usefulness of flow cytometry in diagnosis

La Leucemia Promielocítica Aguda (LPA) requiere una rápida identificación ya que deben tomarse decisiones terapéuticas tempranas. Habitualmente el estudio morfológico es suficiente, pero la existencia de falsos positivos y negativos hace necesario buscar métodos más objetivos y rápidos que la confirmación molecular de la t(15;17) (PMLRARα) patognomónica. Objetivo: Evaluar la utilidad del inmunofenotipo por Citometría de Flujo (CF) como método diagnóstico temprano a LPA ya que presenta un patrón fenotípico aberrante característico. Materiales y Métodos: Se evaluaron 85 pacientes con diagnóstico presuntivo de Leucemia Mieloide Aguda, de los cuales 10 presentaron perfil inmunofenotipico de LPA. Procedimientos diagnósticos en el aspirado medular: 1) observación microscópica e histoquímica para mieloperoxidasa; 2) análisis multiparamétrico con anticuerpos monoclonales por CF, que cubrió el espectro de los distintos linajes. Los datos se adquirieron y analizaron en un FACScalibur (Becton Dickinson). Los parámetros hemostáticos evaluados fueron: Tiempo de Protrombina y Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado, Fibrinógeno, Dímero D y Productos de Degradación del Fibrinógeno. Resultados: Las características fenotípicas de probable LPA M3 t(15,17) la presentaron 10 de los pacientes. El perfil inmunofenotípico tuvo correlación con la morfología en 6 casos; en 2 pacientes, la morfología no fue suficiente para clasificarlos como portadores de LMA M2 o M3. Pacientes (n=2), que presentaban inicialmente morfología monocítica, el diagnóstico definitivo fue M3v hipogranular. Patrón inmunofenotípico: única población de blastos, autofluorescencia, CD33++ homogéneo, expresión heterogénea de CD13, ausencia de expresión de HLA DR, patrón CD15/ CD34 definido. Conclusiones: el inmunofenotipo aporta gran valor para un screening rápido de LPA con rearreglo PML/RARα.

Acute Promyelocytic Leukemia (APL) requires rapid identification since early therapeutic decisions should be made. In general, morphological screening is enough. However, the existence of false positive and false negative results requires a search for methods that are more objective and rapid than molecular confirmation of pathognomonic t(15;17) (PMLRARa+). The objective of this study was to assess the usefulness of immu- nophenotype by means of Flow Cytometry (FC) as an early diag- nosis method for APL since it presents a characteristically aberrant phenotypical pattern. The study consisted in the assessment of 85 patients presu- mably with a diagnosis for Acute Myeloid Leukemia (AML). Among these patients, 10 presented an APL immunophenotypical profi- le. The diagnostic procedures performed in the medullar aspi- ration were the following: 1) microscopic and histochemical observation for myeloperoxidase; 2) multi-parameter analysis with monoclonal antibodies by means of FC, that covered the spectrum for the different strains. Data were acquired and analyzed in a FACScalibur (Becton Dickinson). The hemostatic parameters assessed were the following: Prothrombine Time and Partially Activated Thromboplastine Time, Fibrinogen, D Dimer, and Fibrinogen Degradation Products. The following results were obtained: 10 of the patients showed phenotypical characteristics of probable APL M3 t(15,17). The immunophenotypical profile showed correlation with the morphology in 6 cases; in 2 patients, the morphology was not enough to classify them as AML M2 or M3 carriers. For those patients (n=2), presenting monocytic morphology at the on-set, the final diagnosis was hypogranular M3v. The immunophenotypical pattern found was only one blast population, auto-fluorescence, homogeneous CD33++, heterogeneous CD13 expression, lack of expression of HLA DR, defined CD15/CD34 pattern. In conclusion, the immunophenotype is very useful for rapid screening of APL with PML/RAR rearrangement.

Frecuencia de la leucemia promielocítica en Cuba / Frequency of promyelocytic leukemia in Cuba

Se realizó el análisis de 1 112 pacientes con LA (leucemias agudas) de todo el país (714 adultos y 398 niños menores de 15 años de edad), 637 (554 adultos y 83 niños) presentaron LMA (leucemia mieloide aguda), y se diagnosticaron 98 casos (72 adultos y 26 niños) con LPM (leucemia promielocítica aguda). La LPM representó el 8,9 % de todos los casos de LA en adultos y el 6,5 % de todos los casos de LA en niños. Su frecuencia en relación con el total de casos de LMA sin límite de edad representó el 15,3 %. Sin embargo, cuando esta frecuencia se analizó por grupos de edades se apreció que en los niños era de 31,3 % mientras que en los adultos fue solo del 13 %. En nuestro estudio se pudo comprobar que de forma similar a lo que ocurre en ciertas regiones geográficas y grupos poblacionales, existe un incremento de la frecuencia de LPM en niños en relación con los datos de la literatura previa. Nuestros resultados destacan la necesidad de considerar por separado este tipo de leucemia en niños y adultos, pues su análisis en un solo grupo podría ocultar variaciones en su frecuencia.

1 112 patients with AL (acute leukemias) from all over the country (714 adults and 398 children under 15) were analyzed. 637 (554 adults and 83 children) had AML (acute myeloid leukemia) and 98 cases (72 adults and 26 children) were diagnosed APL (acute promyelocytic leukemia). The APL accounted for 8.9 % of all the cases of AL in adults and 6.5 % of all the cases of AL in children. Its frequency in relation to the total of cases of AML with no age limit represented 15.3 %. However, when this frequency was analyzed by age group, it was observed that it was 31.3 % in children, whereas in adults it was just 13 %. In our study, it was possible to prove that similarly to what happens in certain geographic regions and population groups, there is an increase of the frequency of APL in children compared with the data found in the previous literature. Our results stress the need to consider by separate this type of leukemia in children and adults, since its analysis in only one group may occult variations in its frequency.